Zvyneline nepagydoma, bet suvaldoma liga http://www.medicine.lt/straipsnis.asp?StraipsnioID=4782

Gydymo tikslas yra sumazinti odos lasteliu reprodukcija iki normos ribu. Taikomos efektyviausias gydymas su maziausiu pasaliniu poveikiu. Gydant vaikus, tiek vaikas, tiek tevai turetu suprasti gydymo tiksla.

Zmogus tures iveikti daugybe pagundu ir ydu: reikes nepersivalgyti, nerukyti, nevartoti alkoholio, taip pat nepykti, uzmirsti pagieza ir neapykanta. Neigiamos emocijos sekina dvasines ir fizines jegas. Nikotinas erzina kraujagysles, del to blogeja odos lasteliu mityba, kartu prasciau veikia psoriaze gydantys vaistai. Alkoholis ardo kepenis, zudo nervu lasteles, ir zmogus mirsta leta savizudzio mirtimi.

Sergantiems zvyneline liga svarbu laiku gydyti visas kitas ligas. Zinoma, kad kalbama liga sunkina ivairus uzdegimai. Taip pat reikia laiku taisyti dantis, gydyti tonziles, skrandzio, kepenu ligas ir kt.

Sergantiems zvyneline nereiketu patiems gydytis penicilino, analgino ar sulfanidiniais preparatais.

Labai svarbu racionaliai maitintis, tinkamiausias vegetariskas maistas. Jeigu zmogus megsta mesa, gali jos valgyti vienakart per savaite. Patartina uzmirsti mesos sultinius, gyvulinius riebalus, riboti druska ir cukru. Vartokime alieju. Kuo daugiau valgykime darzoviu, vaisiu, ypac zaliu. Stenkimës valgyti labiausiai derancius produktus. Pavyzdziui, mesa su grudiniais produktais ar bulvemis sunkiai dera, nes jiems virskinti reikalingos priesingos reakcijos virskinimo sultys. Nepatariame valgyti astriu, pikantisku patiekalu, rukytu produktu.

Dermatologams ir daugeliu kitu specialybiu gydytoju gerai pazistama psoriazo klinika. Seimos gydytojai gydydami psoriazu sergancius ligonius, turetu atkreipti dëmesi i seno amziaus ir vaiku psoriazo pozymius bei i ZIV infekuotu ir AIDS serganciu psoriazo eiga ir gydymo ypatumus.

Daugelyje uzsienio dermatologijos vadovu gydytojams nurodama, kad nors viena karta per metus psoriazo ligoni turetu apziureti dermatologas, odos pazeidimu ivertinimui, diagnozes patikslinimui ir parinkimui geriausia gydymo plana ir tinkamiausius vaistus.

1 lentele. Psoriazas ir AIDS /Paumëjima sukeliantys veiksniai/ (Kiel U., Schopf R., 1996)

Vaistai	Psichologiniai
Sistemiski kortikosteroidai	Depresija
Licio druskos pries depresija	Neramumas
b -blokatoriai (hipertenziniai)	Denial (neigiamas)
Fotosensibilizuojantys (pvz., trimetoprim-sulfa+UVA)	Nuovargis
Infekcijos
ZIV infekcijos
Stafilokokine infekcija
Streptokokine infekcija
Candida infekcija (rauksles)

ZIV infekuotiems dazniau buna rauksliu pazeidimai (psoriasis inversa), negu tiems kuriems iðsivystë psoriazo bërimai iki ÞIV infekcijos (41% lyginant su 27% ) ir taip pat ivyksta su psoriasis palmoplantaris (29% ir 7% ). Galvojama, kad psoriasas blogeja del pacios ZIV infekcijos ir del kartu esanciu kitu infekciju (zr. 1 lentele). Gydant AZT ZIV infekuotus pastebeta, kad psoriazas pagerejo 60% ligoniu, o 30% psoriazas pasveiko. Tuo tarpu gydant psoriaza be ZIV infekcijos, psoriazas pagerejo 30% ligoniu. Uzsienyje, kur yra daug ligoniu tesiami tokiu ligoniu stebejimai ir gydymas.

2 lentele. Psoriazo klinikine klasifikacija (Fitzpatrick T.B., 1995)

Anglijoje istyrus virs 5000 ligoniu serganciu psoriazu, nustatyta toks ligoniu pasiskirstymas: Psoriasis vulgaris (klasiska forma) buvo 81% ligoniu, psoriasis plicarum (rauksliu) - 13% , psoriasis capitis - 35% , psoriasis unguium - 23% , sanariu pazeidimai - 3% ligoniu, pustulosis palmoplantaris buvo 5% ligoniu. Gali buti ir izoliuoti pazeidimai: pazeista tik galvos oda - 7% ir izoliuoti nagu pazeidimai - 3% ligoniu. Dauguma ligoniu, net 75% nurode jauciantys niezejima (stipru 14% , vidutinio stiprumo - 21% , lengva niezejima 40% ligoniu).

Gydymo klausimai

Lokalizuota (ribota) psoriazo forma (pazeista maziau negu 5% odos) yra pakankamai gerai kontroliuojama ivairiais seniau zinomais ir naujais isoriskai naudojamais vaistais. Ilgai sergantys psoriazu ligoniai neretai gydosi patys, net nesikreipdami i gydytojus.

Generalizuotos, isplite psoriazo formos (jos sudaro apie 30% visu psoriazo ligoniu), o taip pat rauksliu, pustulines, nagu ir galvos odos pazeidimo klinikines formos bei sanariu pazeidimai turetu buti gydomi dermatologu. Esant reikalui ligonius konsultuotu reumatologai, endokrinologai ir kiti specialistai.

3 lentele. Lokalizuotos psoriazo formos gydymas (isskyrus galvos, isanges, genitaliniu sritis) (Fitzapatrick T.B., 1995)

1.Gydymas:

kalcipotriolio tepalas

jeigu nepadeda, siuloma

kalcipotriolis + isoriskai stipresni kortikosteroidai;

2.Palaikomasis gydymas (gauto rezultato islaikymas):

kalcipotriolis + vidutinio stiprumo arba silpni kortikosteroidai isoriskai su okliuzija (po plevele)

3.Naudingi taip pat sie vaistai:

Triamcinolono suspensija (3 mg/ml fiziologinio tirpalo) injekcijos i mazus (iki 3 cm) zidinius (ploksteles)

Cordan juosta (Cordan tape) mazu zidiniu gydymui.

Kalcipotriolio tepalas (Daivonex 0,005% ) nusimaudzius ir pasalinus pleiskanas tepamas 2 kartus per diena. Nevirsyti 100 g. tepalo per savaite, del galimos hiperkalemijos. Jeigu po 2 savaiciu negaunamas terapinis efektas, siuloma kalcipotriolio tepala derinti su stipriais kortikosteroidu tepalais. Kortikosteroidai tepami tik savaitgaliais. Procesui pagerejus, gydymo rezultatu palaikymui, tæsiamas gydymas kaleipotrioliu, o kortikostroidu preparatai isoriskai tepami vidutinio stiprumo arba silpni tik savaitgaliais.

Okliuziniai tvarsciai galimi naudojant stiprumo arba silpnus kartikosteroidu preparatus.

Kalcipotriolis gali buti derinamas su UVB spinduliais. Jeigu gydant UVB spinduliais pridedamas kalcipotriolis, UVB spinduliu doze turi buti sumazinta 1/3. Neatsizvelgiant i sia rekomendacija gali ivykti odos nudegimai. Taciau irodyta, kad kalcipotriolis neturi nei fotoksisko nei fotoalerginio poveikio.

Gydant kalcipotrioliu, gali atsirasti 5-10% ligoniu iritacinis dermatitas (ypac veide), nedidelis deginimas ir niezejimas.

4 lentele. Gydymo taktika atsiradus odos iritracijai (sudirginimui) (Serup J., 1996)

1.Lengvas sudirginimas, siuloma:

Pertrauka;

Plonas sluoksnis kaleipotriolio tepalo;

Panaudojama nustatyta per maza doze, laisvas savaitgalis ir kt.;

Teisingas preparato naudojimas (plauti rankas po tepimo);

2.Sunkus sudirginimas:

pertrauka;

isoriskai kortikosteroidai.

3.Profilaktika (nors nera pagristos rizikos) reikalinga:

informuoti ligoni

paaiskinti, kaip jis turi elgtis atsiradus sudirginimui;

plauti rankas po kiekvienos aplikacijos;

kortikosteroidu derinimas yra priestaringas.

Jeigu naudojama okliuziniai tvarsciai rekomenduojama kalcipotrioli tepti viena karta per diena. Jeigu naudojami 2 preparatai (kalciopotriolis ir isoriskai kartekosteroidai), gali buti tepama vienas is ryto, o kitas vakare, arba kortikosteroido kremas gali buti tepamas 5 minutes iki kalcepotriolio. Gydant kalcipotrioliu nera tachifilakcijos (tachyphylaxis).

Gydomo palaikymui gali buti naudingas intermituojantis gydymas kortikosteroidais (pvz. Clobetasol propionate) zidiniai tepami 1 karta per savaite. Intermituojantis gydymo metodas (Pulsetherapia) tampa vis populiaresnis, nes zymiai sumazina pasalinius reiskinius.

Preparatu derinimas ir kaitaliojimas (rotacija) tikrai labai naudinga. Psoriazo gydymas nuo seno tradiciskai yra paremtas ligos sunkumu, ligos stadija (progresine, stacionarine, regresine), ankstesniu gydymu ir vaistu kaina.

Iki siol labiausiai paplites isoriskas kortikosteroidu tepalu, kremu, losionu, zele ir kt., naudojimas. Taciau po 2-3 menesiu tokio gydymo vaistai pradeda neveikti (tachyphylais), net nurodoma, kad kortikosteroidu efektyvumas sumazeja po 2-3 savaiciu (Liem N.H. ir kt., 1995). Neracionaliai naudojant kortikosteroidus isoriskai (ypac gydantis ligoniams savarankiskai be gydytojo kontroles) gali vystytis odos atrofija, strijos, jeigu naudojami stiprus kortikosteroidai.

Kitas pagal daznuma pasirinkimo vaistas yra degutiniai (antralinis, akmens anglies degutas ir kt.,). Daznai gydymui yra naudojama saule, UVB ir UVA spinduliai.

Nurodytu vaistu (kalcipotriolio, kortikosteroidai, deguto preparatu) ir UV spinduliu naudojimas ir ju derinimas bei ivairios kombinacijos, ju kaitaliojimas zymiai pagerina daugelio ligoniu gydymo rezultatus ir sumazina galimus pasalinius reiskinius.

Iki siol nerasti vaistai efektyviai veikiantys i psoriazo patogenezes mechanizma. Yra zinomas arba spejamas toks vaistu poveikis:

1. Veikia i epidermio proliferacija-kalcipotriolis, ditranolis, UVB spinduliai, o metotreksatas (MTX), ciklosporinas (CyA) veikia daugiau i dermos pokycius, iskaitant ir citokininu sekrecija

2. PUVA, retinoidai ir isoriskai kortikosteroidai veikia i epidermio ir dermos procesus;

3. Isoriskai kortikosteroidai ir sistemiskai retinoidai yra stiprus antipsoriatikai, nes jie nutraukia PKC-a poveiki

4. Retinoidai veikia i ankstyva keratinocitu (epidermio kamieniniu lasteliu) diferenciacijos faze ir atstato lasteliu diferenciacijos sutrikimus.

Galvos psoriazas (Psoriasis capitis, Scalp psoriasis)

Galvos psoriazas reikalauja specialiu gydymo priemoniu, panasiai kaip ir anogenitalines srities psoriazas. Abi sios sritys yra neprieinamos fototerapijai, paprastai nieztincios ir galincios sukelti odos lichenifikacija ir paumejimus. Galvos odos pazeidimai gali buti dalis generalizuoto psoriazo arba kartu su negausiais kuno odos berimais, buna ir galvos odos izoliuotas pazeidimas. Plauku alopepcija retai issivysto. Diferencijuoti reikia nuo seborejinio dermatito, taciau gali buti abi ligos kartu. Tuomet si bukle vadinama Seborrhiasis. Zemiau nurodytas efektyvaus abieju klinikiniu formu gydymas.

Lengva galvos forma (pavirsinis pleiskanojimas, nera storu ploksteliu):

1. Deguto sampunas (T-Gel, Pentax) arba Nizoralio sampunas, veliau …

2. Betameccthazone valerate 0,1% losjonas 2 kartus per diena: jeigu procesas atkaklus tepama Clobetasol propionate 0,05% losjonu.

Sunki pazeidimo forma (storos psoriazo ir prikibusios ploksteles)

1. Salinamos ploksteles iki aktyvaus gydymo, naudojant 5% salicilo alieju ir uzdengiant plastmasine maudymosi kepuraite nakciai. Pleiskanos turi buti pasalintos (jeigu reikia kartojama 3 kartus) ir po to naudojamas fluocinolinis kremas arba lasjonas ir galva uzdengiama nakciai maudymosi kepuraite. Sumazejus ploksteliu storiui Clobetasol 0,05% losjonas ir gali buti tesiamas palaikomojo gydymo rezimas.

2. Kalcipotriolio tepalas maisomas lygiomis dalimis su Neutrogena ir tepamas nakciai uzdengiant maudymosi kepuraite;

3. Kalcipotriolio galvos skystis (Calcipotriol scalp solution) kuomet pleiskanos isvalytos ir ju like nedaug.

Kai kurios papildomos pastabos (zr. 5 lentele) siekiant sekmingesnio galvos psoriazo gydymo.

Noretumeme akcentuoti, kad galvos psoriazo gydymas yra labai sudetingas ir sunkus. Gydymo metodikos turetu buti tiksliai vykdomos, preparatus tepti ant odos, o ne ant plauku. Jeigu ligonius vargina intensyvus niezejimas reikia ji slopinti, nes odos nukasymas gali slopinti gijimo procesa.

5 lentele. Galvos psoriazo gydymo ir tyrimo metodai

1.Tyrimai pries pradedant gydyma:	Pleiskanas istirti del grybelio (Trichophyton, Pityrosporum ovale). Bakteriju tyrimas. Jeigu yra antrine infekcija, skiriami antibiotikai;
2.Informacija ligoniui:	Pradejus gydyma nutraukti visas isorines kosmetikos priemones (dazai, ilgalaikis susukavimas, sviesinimas ir kt.). Atsisakyti galvos prieziuros kai kuriu proceduru (karsto feno, galvos plovimo karstu vandeniu ir kt.). Galvos odos dirginimo proceduros gali palaikyti psoriazo procesa.
3.Sunkiu psoriazo formu atvejais	kuomet pleiskanos labai prikibe, is vakaro galvos oda gausiai tepama 5% salicilo aliejumi, aliejus itrinamas i galvos oda ir galva nakciai uzdengiama maudymosi kepuraite. Is ryto galva isplaunama su sampunu.
4.Salinant is galvos	storas pleiskanas su salicilio aliejumi, po to negalimas tuoj pat skirti galvai kalcipotriolio.

6 lentele. Galvos psoriazo gydymo Daivonex scalp soluition budas (Chu T., 1996)

Rauksliu ir anogentalines sriciu psoriazas

Kortikosteroidu preparatai neturetu buti naudojami rauksliu psoriazo gydymui, del rizikos pasaliniu reiskiniu (atrofijos ir striju), taciau kirksniu, pazastu, odos po krutimis, intraglutealinei bei anogenitalinems sritims galima naudoti isoriskai vidutinio stiprumo arba silpnus kortikosteroidu preparatus, kartu su priesgrybeliniais preparatais. Tik rauksliu gydymo trukme turi buti trumpa. Sioms sritims tinka kalcipotriolio preparatai.

Delnu ir padu psoriazas (Psoriasis palmarum et plantarum)

Siu sriciu psoriazo gydymas yra sunkus, nes sios problemos sprendimas (gydymas) sukelia paprastai tarp ligoniu nepasitenkinima, nusivylima. Sis psoriazo pazeidimas gali buti izoliuotas, kada pazeisti tik delnai ir padai.

Isoriskai naudojami kortioskeroidai ir po plevele (okliuzija) yra neefektyvus, kalcipotriolis ir UVB spinduliai nepakankamai efektyvus. Siandien zinomi 3 efektyvus gydymo metodai:

1. PUVA (Photochemoterapija), kuomet skiriamas gydymas, jeigu yra speciali tam skirta aparatura;

2. Retinoidai (Etretinate) skiriami i vidu kartais labai efektyviai padeda gydant delnu ir padu pazeidimus. Ilgalaikis retinoidu naudojimas sukelia pasalinius reiskinius (cheilita, odos sausuma, plauku slinkima, gali padideti kraujo serumo lipidai (ypac trigliceridai);

3. RePUVA, kuomet derinama etretnate arba isotretinoitinas su PUVA fototerapija, gydymo efektas yra geresnis, negu siu metodu naudojimas atskirai.

Nagu psoriazas (Psoriasis unguium)

Nagu psoriazo pazeidimai viena is sunkiausiai gydomu pazeidimo formu. Nagu pazeidimai gereja, kuomet naudojamas sistematiskas generalizuoto psoriazo gydymas. Pazeistus nagus kartais galima uzmaskuoti kosmetinemis priemonemis. Visada reikia vengti nagu trauma. Pazeisti nagai visada nurodo, kad psoriazo procesas yra sunkesnis ir labiau rezistenciskas ivairiems gydymo metodams. Dazniau kartu buna sanariu pazeidimai.

Literaturoje aprasytas gautas efektas, kuomet ligonis naudojo kaleptriolio skysta po atsokusiais nuo nago guolio nagais.

Mes siulome nagu gydymo rekomendacijas aprasytas Orfanos C.E., Garbe C., 1995 (zr. 7 lent.)

7 lentele. Nagu psoriazo gydymo rekomendacijos

Visu pirma istirti galima grybeliu pazeidima psoriazo pazeistuose naguose, gydyti mikoze iki grybelio mikroskopiniai tyrimai ir grybelio kulturos tampa neigiamos

Ranku prieziurai, pagal galimybes naudoti svelnu muila ir reciau plauti rankas, po plovimo labai gerai nusisluostyti

Rytais itrinta i oda apie nagus kalcipotriolio krema. Trynimo trukme apie 10 minuciu

Dienos metu rankos visada turi buti patepamos kremu ir saugomos nuo pazeidimu. Moterys dirbdamos namu ruosos darbus turi deveti pirstines, o vyrai ivairius darbus dirbdami turi tausoti rankas

Vakarais i plysi po nagais ilasinti arba itrinti triameinolono preparatu, nakciai deveti pirstines

Jeigu po tokio gydymo po 2-3 menesiu nera jokio pagerejimo skiriamas etretinatas mazomis dozemis po 0,3-0,5 mg/kg/d virs 6-8 menesiu

Geras efektas stebimas 70-80% ligoniu.

1. Lokalus ar sistemiskas gydymas PUVA;

2. Isoriskai triameinolono suspensijos injekcijos (skausminga);

3. Anksciau skiriamas rentgenas (mazos dozes), siuo metu retai naudojamas;

4. Gydymas sistemiskai metreksatu (MTX) duoda gera rezultata.

Generalizuota ploksteliu psoriazas (paþeistas > 20% odos)

Vidutinio arba sunkaus psoriazo gydymas yra ilgalaikis naudojant sistemiskai siuos vaistus: fotochemoterapija (psoralenas+UVA sp. (PUVA) ir isoriskai naudojami vaistai. Vaistus galima derinti ir kaitalioti siekiant geresnio terapinio efekto.. Naudojant daugiau negu viena preparata kyla svarbus klausimai:

1. Koks vaistu derinimas yra labiausiai efektyvus?

2. Toksiskumo rizika, ar ji kinta ar nekinta?

3. Ar racionaliai naudojami nuosekliai taikomi preparatai?

4. Ar gali ligonis grizti prie paprasto gydymo po preparatu kaitaliojimo (rotacinio gydymo)?

Prielaidos kombinuoto gydymo (Combanation therapy)

Naudojant viena preparata galetu buti maziau pasaliniu reiskiniu, mazesne gydymo kaina, ligoniui lengviau atlikti proceduras.

Taciau kuomet vienas preparatas padeda nepakankamai gali buti reikalingas ir preparatu derinimas siekiant sumazinti galima toksina poveika, nes derinant preparatus pavyksta sumaþinti siu preparatu bendras dozes.

8 lentele. Kombinuoto gydymo indukcijos ir nauda Valley D. ir kt., 1996)

1.Veiksniai kuomet kombinuotas gydymas yra reikalingas:

• Monoterapija nepadeda arba tesiant gydyma yra neefektyvi;
• Komuliacinis ir/arba umus toksiskumas butu mazesnis;
• Pagereja gydymo rezultatai (trumpeja gydymo trukme);
• Didesne galimybe taikyti individualu metoda individui.

2.Veiksniai, kuomet kombinuotas gydymas ypac svarbus:

• Ligos sunkumas;
• Ligonio tikejimas tokiu gydymo metodu ir patogumas naudoti;
• Ligonio anamnezeje isaiskinta, kad jo giminaiciai naudojo vaistus su geru efektu ir be pasaliniu reiskiniu
• Pranesimai apie tokio kombinuoto gydymo efektyvuma ir kaina.

Kaitaliojimu preparatu (rotacijos) principas palengvina reikiama ilgalaiki gydyma, nes sumazeja letinio toksiskumo galimybe. Vaistu keitimas reikalingas atsiradus gydymo metu naujai ligos atakai, nustacius, kad vaistai neveiksmingi, atsiradus pasaliniams reiskiniams ir del vaistu kumuliacijos, toksisko poveikio.

9 lentele. Rotacinio (vaistu kaitaliojimo) gydymo preparatai (Valley D. ir kt., 1996)

Nurodoma, kad kai kuriu preparatu derinimas yra ribojamas, nes nepadideja efektyvumas (pvz., UVB sp. Ir kortikosteroidai isoriskai).

Derinant kai kuriuos vaistus gali dideti toksiskumas (pvz. PUVA ir ciklosporinas A.). Keisti gydymo metodika reikia PUVA, UVB sp. Del kumuliacijos poveikio, nes gydant siais metodais atsiranda reliatyvi odos vezio rizika po 160-200 svitinimu, o gydant UVB sp. Po 300 proceduru. Keitimo terminai yra kas 1-2 metus. Medicinineje literaturoje radome nurodymus, kad retinoidai turi kumuliacini poveiki. Ivertintas ir ciklosporino 1 metu gydymo trukmes racionalumas.

Kai kuriu pasaliniu reiskiniu dalinis atsistatymas ivyksta tesiant gydyma (pvz. metotreksatas sukelia kepenu pokycius, ciklosporinas A sukelia inkstu pokycius, o fototerapija odos pazeidimus). Jeigu ligonis gerai toleruoja 2 arba 3 gydymo metodus, galima grizti po 4-6 metu prie pradinio gydymo. Sios galimybes turi buti ivertinamos individualiai kiekvienu konkreciu atveju.

Ivertinant rotacinio gydymo privalumus ir neigiamas puses nurodysime, kad jeigu nera galimybiu gydyti pirmosios grupes preparatais, galima naudoti ir antrosios grupes preparatais (zr. 9 lentele).

10 lentele. Generalizuoto psoriazo gydymo metodikos (isskyrus galvos ir anogenitalines srities) (Fitzpatrick T.B., 1995)

Labiausiai efektyvus gydymas ir jo schemos nurodytos 10 ir 11 lentelese. Pastangos padeti ligoniui turi buti svarstomos ir ivertinama rizika/nauda, nes letines odos ligos (koks yra ir psoriazas) reikalauja ilgalaikio gydymo, kad galima butu tinkamai kontroliuoti odos pazeidimus.

Psoriazo gydymo priemones esant generalizuotiems paþeidimams jeigu nepadeda UVB sp., PUVA, retinoidai, arba yra kontraindikacijos, siulomas ciklosporinas. Isoriskai naudojami kortikosteroidai duoda gera efekta, taciau sistematiskas kortikosteroidu naudojimas yra kontraindikuotinas. Kalcipotriolis (Daivonex) duoda gera efekta naudojamas prie ribotu ligos formu ir kaip papildomas preparatas gydant PUVA ir UVB spinduliais. Ketinoidai i vidu naudojami derinyje su UVB ir PUVA.

11 lentele. Efektyvumas ir toksiskumas gydant generalizuota psoriaze (Fitzpatrick T.B., 1995)

Nuoroda:

A - Toksiskumas skatina vystymasi nauju berimu

B - Issivysto letingo 30 ligoniu. Dermatoheliosis nuo totalines dozes. Odos vezys dideles rizikos zmonems: tipas I-II arba pries tai gave ionizuojancios radiacijos, iskaitant ir Ro” spindulius;

C - Kepenu ceroze, ypac nutukusiems ir alkoholi vartojantiems;

D - Hiperostozes toksiskumas lyginant su retinoidais, metotreksatu arba PUVA;

E - Sumazejes toksiskumas lyginant su retinoidais, metotreksatu arba PUVA;

F - Nefrotoksiskas, hipertenzija, hipertishoze, kreatino kiekio padidejimas.

12 lentele. Psoriazo vaistu asociacija (Finzi A.F., 1996)

Skiriant kombinuota gydyma dazniau isvengiama pasaliniu reiskiniu. Ciklosporinas ir retinoidai turi sinergistini poveiki. Tuo budu naujausi tyrimai parode, kas ciklosporinas yra pirmo pasirinkimo vaistas gydant sunkias psoriazo formas. Kartu gali buti skiriami sistematiskai etreitinatas ir isoriskai kalcipotriolis arba ditranolis. Pries skiriant ciklosporina, retinoidus ar metotreksata butina ligoni istirti ir ivertinti ne tik indikacijas, taciau ir kontraindikacijas. Nurodysime siuos klausimus, be kuriu negalima planuoti psoriazo gydymo.

Gydant ligoni ciklosporinu A(CyA) svarbu:

1. Atmesti hipertonacija (160/90 mm1lg);

2. Istirti kreatinina ir isitikinti, kad sis tyrimas normalus;

3. Istirti bilirubina, transaminazes, elektrolitus, lipidu ir slapimo rusi

4. Nevirsyt ciklosporino dozes 5 mg/kg/d ir gydymo trukme neturetu buti ilgesne negu 12 savaiciu

5. Gydymo metu kreatinino kontrole (kas 2 savaites), kraujo spaudimas (pastoviai): kraujo spaudimui padidejus 30-40 mm1lg doze sumazinama arba gydymas nutraukiamas, o padidejus kreatininui 50% , gydymas nutraukiamas, o padidejus kretininui 30% doze sumazinama 25-50%;

6. Gydymas ciklosporinu skiriamas tik patikimiems ligoniams: jie neturetu naudoti jokiu nesteroidiniu priesuzdegiminiu preparatu (pvz. Diclofenae, b -blokatoriu ir ketokonazolo;

7. Procesui pagerejus, norint isvengti pasaliniu reiskiniu ciklosporino doze mazinama iki 2-3 mg/kg/d (laikytis gydymo trukmes iki 12 savaiciu).

Pries pradedant gydyma:

1. Neskirti retinoidu nescioms;

2. Informuoti ligone, kad butu uztikrinta kontracepcija;

3. Neskirti retinoidu asmenims turintiems kepenu ir inkstu ligas, bei kitas sunkias ligas (diabetas mellitus, riebalu apykaitos sutrikimus);

4. Uztikrinti, kad nebutu nepageidaujamos vaistu saveikos (Cave: nesteroidiniai priesuzdegiminiai preparatai, Phenytoin, katokonazolas ir kt.);

1. Uztikrinti kontraceptines priemones;

2. Tikrinti kepenu ir inkstu funkcijas kas 3 savaites, veliau kas 6 savaites;

3. Kraujo cholesterina ir neutralius riebalus (lipidus) tikrinti kas 3 savaites, veliau kas 2-3 menesius.

13 lentele. Retinoidu derinimas gydant psoriaze (Ho V.O., Clontier R.M.A., 1995)

Geras	Labai geras	Vidutinis	Pavojingas	Nepatikrintas
UVA/B spind.	Antralinas PUVA	Degutas	Metotreksatas	Ciklosporinas
Goeckermano metodas	Ingram metodas
Steroidai isoriskai

Norime akcentuoti, kad ligoniams kuriu anamenzeje buvo hepatitas, cukrinis diabetas, hiperlipidemija, uzdegimine zarnyno ligos, nutukimas, gausus alkoholio vartojimas netinka gydyti retinoidais (acitretinu) be specialaus istyrimo. Manoma, kad gydant retinoidais motina neturetu matinti krutimi kudikio, nes acitretinas patenka ir i piena. Tikimybe pasaliniu reiskiniu dideja seno amziaus zmonems. Gydant vaikus butinas radiografinis kaulu tyrimas ir okulisto konsultacija.

1. Atsizvelgti i galimus apribojimus pagal klinikinius ypatumus;

2. Atmesti ligas ir funkcinius sutrikimus (pvz. kepenu, inkstu, kaulu ciulpu pazeidimus);

3. Neskirti nescioms ir norincioms pastoti (atsargiai naudoti taip pat ir vyrams, norintiems tureti vaiku);

4. Ligonis neturi sirgti gastritu, nes vystosi skrandzio opos, ligonio anamnezeje neturi buti opaliges;

5. Neturi buti jokiu sistematisku ligu

6. Ligonis turi buti patikimas, butina alkoholio abstinencija gydymo metu

Gydant MTX reikalingi sie tyrimai, kurie daromi pries gydyma ir laike gydymo (14 lentele)

14 lentele. Skiriant metroteksata svarbus sie tyrimai (Orfanos C.E., Garbe C., 1995)

Kraujo bendras vaizdas ir trombocitai (pries ir laike gydymo kas 6 savaites); Slapimo tyrimas: kreatininas serume ir kreatinino klirensas (pries gydyma ir laike gydymo kas 6 savaites) Kepenu tyrimai: GT, sarmine fosfaze, bilirubinas (pries gydyma ir laike gydymo kas 6 savaites); Krutines rentgenoskopija del galimu krutines organu pazeidimu (tikrinti kas 3-6 menesius); Kepenu biopsija. Po 1-2 metu pradejus gydymas MTX ir sunaudojus 2 g MTX kumuliacinës dozes.

Kalcipotriolio naudojimas psoriazo gydymui

Kalcipotriolis (Daivonex) yra efektyvus antipsoriatikas. Sis vitamino D derivatas stabdo keratinocitu proliferacija, sustiprina ju diferenciacija, dermoje mazina selektyviai IL-1 sekrecija, reguliuoja IL-8 (veikianti i chemotaksa), tuo budu normalizuoja T limfocitu aktyvuma. Kalcipotriolis veikia svarbius psoriazo patogenezes mechanizmus, nes stabdo lasteliu imunologines reakcijas. Geras arba labai geras terapinis efektas gaunamas po 4-6 savaiciu.

Apriboja sio preparato israiska naudojama poveikis i Ca⁺⁺ apykaita, nes virsijus per savaite 100 g kieki atsiranda rizika hiperkalcemijos ir hiperuricemijos (gali vystytis inkstu akmenys). Kalcipotrioli galima skirti prie visu psoriazo klinikiniu formu. Daugelyje pasaulio saliu vyksta intensyvus tolimesni tyrimai ir galimas derinimas su kitais gydymo metodais (UVB, PUVA, kortikosteroidais isoriskai naudojamais ir kt.).

Nescioms ir maitinancioms kalcipotriolis neskiriamas, o vaiku gydymo klausimai dar nepakankamai istirti.

Svarstomas vaidmuo interleukine ir genu terapijos. Tobulinamas kombinuotas psoriazo ivairiu klinikiniu formu gydymas, taikant ir rotacinio gydymo budus. Isitikinta, kad ciklosporinas reguliuoja IL-2 ir blokuoja IL-1 ir IL-2. Nustatyta svarbi psoriazo paveldejimo itaka, taciau isaiskinta daug aplinkos veiksniu, kurie turi provokuojanti vaidmeni psoriazo atsiradimui ir eigai.

P.Gailevicius (Kauno medicinos akademija, odos ir veneriniø ligu klinika)

Genetiniai tyrimai parode, kad psoriazo skiriama 2 ligoniu tipai: 1 tipas: heraditarine ligos forma ir 2 tipas: sporadiski ligos atvejai. Pirmo tipo asmenys suserga jaunysteje ir tuo atveju yra autosominis dominantinis paveldejimo tipas su nepilna geno penetracija. Tuo tarpu 2 tipas prasideda vyresniame amziuje (sulaukus 60-70 metu amziu). 1 tipas sudaro 88% , o 2 tipas - 12% . Ligoniu su pirmu tipu tevu psoriazas buvo 50% ligoniu, o 2 tipo ligoniams tevu pazeidimu nebuvo. Dvyniu tyrimo metodas parode, kad monozigotiniai dvyniai turejo psoriaze 70% atveju, o dizigotiniai tik 23% .

1 lentele : Psoriatines reakcijos, turincios predisponuojanti poveiki, patogeneze

Genetine psoriazo predispozicija

1 faze: Nespecifinis dirginimas (pvz. Mikrotraumos)

2 faze: Nespecifinis citokininu ir ivairiu dermos uzdegimo mediatoriu islaisvinimas

3 faze: Specifinis atsakas su padidejusia mitozes skatintojo TGF-a (Transforming Growth Factor) sinteze ir islaisvinimu; PKC-a (Proliferation Keratinocyte Cytokine) ir IL-6 aktyvinimas (stimuliuoja dermos endotelio lasteles)

4 faze: PKC-a sukelia greita mazai diferencijuotu keratinocitu proliferacija; IL-8 sinteze ir pagausejimas palaiko dermos ir raginiame sluoksnyje; neutrofilu trauka-epidermio reakcija

Psoriazo berimai

Psoriazo metu esanti hiperproliferacija (nenormali biologine funkcija) ir mokslo pazanga - isvystyta molekuline genetika leidzia identifikuoti genus. Mokslininkai iesko keliu atsakyti i 3 klausimus:

1) ar cia psoriazo genas?

2) kas jis yra?

3) koks jis yra?

 Galimas dalykas psoriaze sukelia 1 arba daugiau psoriazo genu randamu arti HLA srities chromosomoje 6. Kandidatu i genus su didelia asociacija butu HLA genai Cw6.

Antras tipas psoriazo butu vyresnio amziaus ligoniu ligos pradzios zmoniu psoriazas, atseit nepaveldimas tipas. Tumour necrosis genas yra arti Cw6 chromosomos ir kitas genas yra susijes su 17 chromosoma. Sis genas susijes su IL-2 padidinto surisimo faktoriumi. Svedu mokslininkai rado gena, kuris persiduoda autosominiu recesyviniu budu ir jis rastas 25% ligoniu. Tuo budu, yra isaiskinti 3 psoriazo genai.

Asociacija su HLA-Cw6 sukelia rizika psoriazo 20% asmenu. Sis genas tarp serganciu psoriazu randamas 70% asmenu, o normalioje populiacijoje tik 10% asmenu. Naujausiais tyrimais nustatytas psoriazo jautrus genas (psoriazis-susceptibility genes) esanti distancineje zmogaus chromosomoje 17_q, kuri turintis turi didele tikimybe psoriazu seimoje.

Uzdegiminiu dermatoziu ir psoriazo citokininai yra panasus, tai interlaukinai (IL-1, IL-6 ir IL-8), Interferon gamma (IFN-g ) Tumor Necrosis Factor (TNF).

Nustatyta griezta asociacija tarp hemolizinio streptokoko grupes A ir tarp psoriasis guttata. Bakteriju toksinai veikia kaip superantigenai tarpninkaujantys psoriazo odos uzdegimo atsiradimui. Lasteliu vystymosi ciklo laikas sutrumpeja nuo 311 val. iki 36 val. Stimuliuojama keratinocitu proliferacija veikiant citokininams i psoriazo receptorius epidermyje, be to, IL-6 ir IL-8 sergantiems psoriazu yra nesureguliuoti. Vystosi dermos kraujagisliu endotelio proliferacija, dalyvaujant VEGF (Vasculas endothelial growth factor) ir kitu chromoteksio medziagu poveikiui i endotelio lasteles.

Esantys odoje superantigenai yra svarbus psoriazo paumejimui po bakteriniu ir virusiniu ligu. Superantigenai-produktai (toksinai) Pasigaminantys organizme ir galintys aktivuoti T lasteles. Paminëtini A ir B hemoliziniai streptokokai, prityrosporum ovale (galvos odoje). Candida grybeliai (po dantu protezais), bakterijos (divertikuluose, slapimo pusleje, prostatoje, sergantiems skrandzio opomis, koju tarpupirsciu arba intragluetealineje raukslese ir kitose odos vietose).

Tuo budu, apibendrindami psoriazo patogenezes naujausiu metu tyrimus nurodysime, kad yra nustatyta epidermio hiperprolifercija, kraujagisliu proliferacija ir uzdegimas. Siame procese dalyvauja citokinai, augimo faktoriai ir stimuliuoja psoriazo procesa. Taigi psoriazas yra autoimunine liga, kur rysys tarp imunines sistemos ir uzdegiminiu lasteliu odoje atsiranda genetiskai predisponuotiems asmenims. Isaiskinti imunologiniai procesai leidzia ateityje numanyti psoriazo gydymo galimybes.

Pagal P.Gaileviciu (Kauno medicinos akademija, odos ir veneriniu ligu klinika)

©2003 FreeWebs Rita